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Éviter la piège de la "trinité"

Éviter le piège de la « trinité »

Publié à l’origine par l’Association of Health Care Journalists.

Lorsque nous parlons de promotion de la santé, pourquoi est-il toujours question de tabagisme, d’alimentation et d’exercice, alors que nous savons que les facteurs sociaux ont une influence encore plus grande sur la santé ?  

Éviter le piège de la « trinité »

Publié à l’origine par l’Association of Health Care Journalists.

Lorsque nous parlons de promotion de la santé, pourquoi est-il toujours question de tabagisme, d’alimentation et d’exercice, alors que nous savons que les facteurs sociaux ont une influence encore plus grande sur la santé ?  

Au-delà du traitement

Les soins de santé ne sont que l’un des éléments qui déterminent l’état de santé. Les facteurs sociaux jouent un rôle nettement plus important. Le revenu et sa répartition, l’éducation, l’emploi, le soutien social, le logement, la nutrition et l’environnement – que l’on qualifie de déterminants sociaux de la santé – sont les prédicteurs de bien-être et de longévité les plus efficaces. Connu depuis des siècles, ce fait a été confirmé de manière empirique au cours des récentes décennies grâce à des études qui ont toutes démontré les écarts considérables entre l’état de santé des nantis et des démunis.

Pourtant, le débat politique sur la santé tend encore à s’enliser dans les pièges habituels. Lorsqu’il est question de santé, nous avons le réflexe de nous tourner vers les médecins, les infirmières, les hôpitaux et les pharmacies. Une réaction normale puisqu’il s’agit là d’activités qui relèvent du ministère de la Santé ou de divisions gouvernementales que nous considérons comme responsables de notre maintien en santé. 

Ce concept selon lequel la santé ne se limite pas aux soins de santé n’est pas nouveau, à preuve le vieil adage qui dit que mieux vaut prévenir que guérir. D’ailleurs, depuis les années 1970, on assiste à d’importantes avancées dans deux domaines connexes. Le premier, la médecine préventive, a énormément contribué à des interventions comme la vaccination et le dépistage précoce de maladies traitables. Le deuxième, la promotion de la santé (souvent considéré comme découlant du premier), cible tout particulièrement des mesures non cliniques qui peuvent être prises pour éviter la maladie. Ces mesures peuvent être de nature individuelle ou relever d’une politique publique.

En d’autres termes, la promotion de la santé peut, et devrait, promouvoir des décisions à tous les échelons – individuel, social et politique – destinées en premier lieu à réduire la maladie et à améliorer l’état de santé.

Le piège de la « trinité »

À la lumière de ce changement de définition, davantage d’auteurs et de décideurs sont en mesure d’aborder la santé en termes autres que les soins. Le discours public sur la santé englobe maintenant couramment les notions de prévention et de promotion de la santé.

Malheureusement, ce discours tombe souvent dans un second piège. Lorsqu’il est question de prévention, les gens ont du mal à penser au-delà de la « sainte trinité »(1) de la promotion de la santé : tabagisme, alimentation et activité physique.

Il est clair que ces facteurs jouent un rôle important dans l’état de santé. Arrêter de fumer est peut-être la manière la plus efficace pour une personne de prolonger son espérance de vie et d’améliorer son bien-être. Je travaille dans une clinique d’un quartier défavorisé, et même si la plupart de mes patients sont confrontés à des problèmes qui s’inscrivent au sommet de la liste des déterminants de la santé, je ne manque jamais de leur conseiller d’arrêter de fumer, en plus de leur parler abondamment d’alimentation et d’exercice.

En réalité, le problème n’est pas de parler de ces choix individuels. Le problème est de s’arrêter là et d’ignorer des facteurs qui peuvent avoir une influence encore plus grande.

Or, si nous savons que les déterminants sociaux de la santé constituent les facteurs les plus cruciaux, pourquoi retombons-nous toujours dans le piège de la « trinité » ?

Pour expliquer cet état de fait, on pourrait avancer que la promotion de la santé est victime de son propre succès. L’information publique a grandement contribué à l’amélioration de l’alimentation et du niveau d’exercice ainsi qu’à la baisse du tabagisme, du moins auprès de certains segments de la population. En matière de santé, les comportements tendent à s’améliorer avec le niveau de revenu, les facteurs sociaux ayant une influence non seulement sur la santé, mais aussi sur le comportement. En fait, certains soutiennent que la promotion de la santé a entraîné une augmentation des inégalités sur le plan de la santé, car les messages rejoignent mieux ceux qui ont le moins besoin d’aide. Il n’est pas question pour autant de cesser la promotion de choix individuels, mais le constat illustre les limites du seul recours à cette approche. Le succès des campagnes de promotion pourrait favoriser leur multiplication jusqu’à devenir une stratégie de prévention qui nous empêche d’analyser plus en profondeur les facteurs propices à la santé.

La santé prend une dimension plus concrète lorsque l’on se réfère à des cas, les nôtres ou ceux de patients aux prises avec des problèmes précis. Il en va de même des solutions. Une personne maîtrise mal son diabète ? Il est plus facile de regarder ce qu’elle mange tous les jours que d’évaluer la prévalence de l’insécurité alimentaire dans sa région et les politiques macroéconomiques qui influent sur les choix disponibles. Il est tellement plus simple et rapide d’aborder le problème au niveau individuel que sociétal. Aussi, même les mesures de politiques publiques visent souvent à influencer les choix individuels par le biais de campagnes de sensibilisation et d’incitatifs.

De la « trinité » au cadre imposé

La principale raison de la popularité de ce piège s’explique par la complexité de l’alternative : analyser tout ce qu’il faudrait changer pour avoir un effet véritable sur la santé. Il suffit de lire la liste des déterminants de la santé – revenu, éducation, emploi, etc. – pour constater qu’ils ne sont pas du ressort du ministère de la Santé, mais plutôt de l’ensemble du gouvernement. En ce sens, c’est toute la sphère politique qui est en mesure d’exercer la plus grande influence en matière de santé. Si nous considérons la raison d’être de nos instances et la légitimité de leur pouvoir, leur rôle premier devrait être l’amélioration de notre santé et de notre bien-être. Les décisions politiques devraient viser l’amélioration de la santé et être évaluées à la lumière de leur efficacité à le faire.

Pourtant, dans le débat actuel, toute tentative de s’attaquer à ces déterminants sociaux se heurte à une vision étroite et économiste. Notre capacité à prendre conscience que le rôle du gouvernement consiste à améliorer la vie des gens est obscurcie par les fondements du débat. Les meilleurs concepts et arguments mis de l’avant pour améliorer la qualité de vie et la santé sont rapidement écartés s’ils ne s’inscrivent pas dans le cadre actuel imposé qui ne reconnaît aucune alternative. En vertu de ce cadre, on se fait dire « vous n’aimez peut-être pas le fonctionnement actuel du système, mais il n’y a pas d’alternative : en conséquence, menez chacun votre vie et laissez le marché décider.»

Changer le paysage

Pour pouvoir imaginer une approche différente, recourons à une allégorie très connue en santé publique :

Imaginez que vous êtes sur le bord d’une rivière. Soudain, vous voyez un enfant en train de se noyer, emporté par le courant. Sans même réfléchir, vous plongez et ramenez l’enfant sur la rive. Vous n’avez pas le temps de récupérer qu’un autre enfant apparaît, emporté lui aussi par le courant. Vous plongez de nouveau pour le sauver.

Arrive un autre enfant… puis un autre… et un autre encore. Vous appelez à l’aide ; d’autres personnes plongent à leur tour pour sauver un enfant après l’autre. Jusqu’à ce qu’une personne avisée se pose la question « Qui jette ces enfants à l’eau ? » avant de s’élancer en amont pour trouver la réponse. 

Chaque fois que nous devons nettoyer un désastre environnemental, chaque fois qu’un jeune aboutit en prison, chaque fois que des gens doivent prendre des médicaments parce qu’ils n’ont pas accès à une saine alimentation, nous payons pour avoir adopté une vision en aval plutôt qu’une vision en amont.

La vision en amont se traduit par des décisions plus éclairées, fondées sur des résultats à long terme. Quel meilleur objectif que de créer des conditions qui permettraient à tous de vivre sainement, d’être bien sur le plan physique, mental et social ? Quelle meilleure mesure de succès que la santé pour tous ?

Une approche en amont aide aussi à ne pas considérer l’investissement dans la population comme une dépense. Il suffit de prendre en compte les avantages économiques et sociaux d’une population scolarisée et en santé pour réaliser qu’en ne nous attaquant pas aux facteurs de maladie, nous condamnons de plus en plus d’enfants à tomber dans la rivière et, dans de nombreux cas, à mourir.

Un nouvel organisme lancé l’année dernière au Canada tente de mettre de l’avant un nouveau discours politique. Upstream entend orienter le débat pour que les regards se tournent en amont et pour que les citoyens réclament une société en santé et comprennent la meilleure manière d’y parvenir. Cet effort de recadrage est nécessaire pour permettre un débat sur les politiques qui pourraient insuffler un véritable changement sur le plan des inégalités de revenu, de l’accès à une éducation de qualité et au logement abordable, et du maintien d’une intégrité environnementale essentielle à la sauvegarde de la vie humaine.

Poser des questions difficiles

Le piège de la « trinité » offre aux journalistes et aux décideurs un moyen de contourner les questions difficiles en pointant du doigt les défaillances individuelles plutôt que collectives. Il suffit de prendre du recul et de voir la santé optimale comme un objectif majeur pour constater à quel point la vision myope du tabagisme, de l’alimentation et de l’exercice constitue un piège qu’il nous faut éviter à tout prix. Si nous nous accrochons à un mauvais diagnostic parce qu’il est plus simple, nous commettons une grave erreur face au patient. Si nous ne ciblons que les choix individuels, sans égard à leur contexte socioéconomique, nous optons pour le moyen le plus simple de maintenir les gens malades.

 (1)  S. Nettleton, “Surveillance, Health Promotion and the Formation of a Risk Identity,” in M. Sidell, L. Jones, J. Katz, and A. Peberdy (Eds.), Debates and Dilemmas in Promoting Health (London: Open University Press, 1997), pp. 314-24.


 Ryan Meili est médecin de famille à la Westside Community Clinic de Saskatoon et professeur adjoint au collège de médecine de l’University of Saskatchewan, où il est coordonnateur de la Division of Social Accountability (responsabilité sociale) et directeur du programme Making the Links Certificate in Global Health, en plus d’occuper les fonctions de directeur fondateur de Upstream, un institut pour une société en santéIl a publié A Healthy Society: How a Focus on Health Can Revive Canadian Democracy (Purich 2012).

 

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